Skręcenie stawu skokowego podczas biegu, zerwanie więzadła na meczu, złamanie ręki po upadku z roweru albo uraz kręgosłupa na siłowni mogą oznaczać konieczność leczenia, rehabilitacji i przerwy w pracy. To, z jakiej polisy można otrzymać pieniądze, zależy jednak od okoliczności zdarzenia oraz posiadanych ubezpieczeń.

Znaczenie ma przede wszystkim to, czy sport był uprawiany rekreacyjnie, wyczynowo czy zawodowo, a także czy do wypadku doszło podczas samodzielnego treningu, zajęć klubowych, zawodów albo wyjazdu zagranicznego. Inne zasady dotyczą świadczenia z własnego NNW, inne polisy wykupionej przez klub, a jeszcze inne roszczenia kierowanego do organizatora lub sprawcy wypadku.

Osoby porównujące ubezpieczenia w Gdyni, ubezpieczenia w Szczecinie albo ubezpieczenia w Chodzieży powinny sprawdzić nie tylko ogólną nazwę produktu, lecz także definicję uprawianego sportu, sumę ubezpieczenia, tabelę urazów oraz wyłączenia dotyczące zawodów i treningów. Polisa obejmująca rekreacyjne bieganie nie musi automatycznie działać podczas udziału w zawodach, rozgrywkach ligowych albo treningu zawodnika otrzymującego wynagrodzenie.

Najważniejsze informacje

• Po jednej kontuzji można zgłosić roszczenie z kilku posiadanych polis NNW, jeżeli każda obejmuje dane zdarzenie.
• Własne NNW może działać niezależnie od tego, czy ktoś ponosi odpowiedzialność za wypadek.
• Polisa klubowa nie zawsze obejmuje wszystkie treningi, zawody, dyscypliny i wyjazdy zawodnika.
• Ubezpieczenie szkolne może działać również poza szkołą, ale jego zakres i sumę należy sprawdzić w OWU.
• OC sprawcy, organizatora albo właściciela obiektu zadziała dopiero wtedy, gdy istnieje podstawa jego odpowiedzialności.
• Standardowa polisa turystyczna może nie obejmować sportów wysokiego ryzyka, ekstremalnych lub wyczynowych.
• Leczenie finansowane w systemie publicznym nie oznacza automatycznej wypłaty świadczenia pieniężnego.
• Wysokość wypłaty z NNW najczęściej zależy od sumy ubezpieczenia, rodzaju urazu i zasad określonych w tabeli świadczeń.
• Kontuzję warto udokumentować od razu, nawet jeśli początkowo wydaje się niegroźna.
• Sam fakt, że do urazu doszło podczas zorganizowanych zawodów, nie oznacza automatycznej odpowiedzialności organizatora.

Z jakich ubezpieczeń można zgłosić kontuzję?

Po urazie warto sprawdzić wszystkie umowy, którymi zawodnik mógł być objęty. Nie należy ograniczać się do polisy kupionej bezpośrednio przed zawodami.

Potencjalnymi źródłami świadczenia są:

• indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków;
• grupowe NNW wykupione przez klub, związek sportowy, szkołę, uczelnię albo pracodawcę;
• ubezpieczenie na życie rozszerzone o następstwa wypadków, operację, pobyt w szpitalu lub niezdolność do pracy;
• polisa turystyczna obejmująca koszty leczenia, ratownictwo, NNW i uprawianą dyscyplinę;
• OC osoby, która spowodowała wypadek;
• OC klubu, organizatora zawodów, trenera, właściciela obiektu albo innego odpowiedzialnego podmiotu;
• ubezpieczenie wypadkowe ZUS, jeżeli zdarzenie pozostaje w związku z pracą albo spełnia szczególne warunki dotyczące sportowca;
• dodatkowe pakiety medyczne i assistance zapewniające organizację badań, rehabilitacji lub transportu.

Każda z tych umów pełni inną funkcję. NNW wypłaca świadczenie określone w warunkach polisy, natomiast OC służy naprawieniu szkody, za którą odpowiada inna osoba lub podmiot.

Indywidualne NNW – podstawowe źródło świadczenia

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków może działać niezależnie od tego, kto spowodował kontuzję. Podstawą wypłaty jest wystąpienie zdarzenia odpowiadającego definicji nieszczęśliwego wypadku oraz powstanie następstwa wskazanego w umowie.

W tradycyjnym wariancie NNW świadczenie jest powiązane z procentem trwałego uszczerbku na zdrowiu. Ubezpieczyciel analizuje dokumentację medyczną i przyporządkowuje uraz do tabeli stanowiącej część OWU. Wypłata stanowi wtedy określoną część sumy ubezpieczenia. Rzecznik Finansowy podkreśla, że suma wskazana na polisie jest maksymalną kwotą, a nie świadczeniem wypłacanym po każdej kontuzji.

Nowsze warianty mogą przewidywać wypłatę za sam fakt wystąpienia określonego urazu, na przykład złamania, zwichnięcia, zerwania więzadła albo uszkodzenia łąkotki. Nie zawsze trzeba wtedy czekać na ustalenie trwałego uszczerbku, ale dokładne zasady zależą od konkretnej tabeli świadczeń.

Zakres może obejmować również zwrot kosztów leczenia, rehabilitacji, zakupu ortezy, wypożyczenia sprzętu ortopedycznego, operacji lub pobytu w szpitalu. Dodatki te najczęściej mają jednak osobne limity.

Czy NNW obejmuje trening i udział w zawodach?

Nie każda polisa działa jednakowo podczas rekreacyjnej aktywności, regularnych treningów i zawodów. Ubezpieczyciele mogą osobno definiować amatorskie, wyczynowe, zawodowe oraz ekstremalne uprawianie sportu.

Przykładowo bieganie rekreacyjne może być objęte podstawowym zakresem, podczas gdy regularny udział w zawodach zorganizowanych, treningi klubowe albo otrzymywanie wynagrodzenia wymagają rozszerzenia. Nie istnieje jedna wspólna dla całego rynku lista sportów wysokiego ryzyka i ekstremalnych. Ta sama aktywność może być uznana przez jednego ubezpieczyciela za rekreacyjną, a przez innego za wymagającą dodatkowej składki.

W OWU należy sprawdzić nie tylko nazwę dyscypliny, ale również sposób jej uprawiania. Znaczenie mogą mieć udział w rozgrywkach ligowych, przynależność do klubu, posiadanie licencji, regularność treningów, otrzymywanie wynagrodzenia albo start w zawodach wymagających szczególnych umiejętności.

Jeżeli opis aktywności budzi wątpliwości, warto uzyskać od ubezpieczyciela pisemne potwierdzenie, że planowane treningi i starty są objęte ochroną.

Polisa klubowa – co powinna obejmować?

Klub sportowy może zawrzeć grupowe NNW obejmujące swoich zawodników. Przed rozpoczęciem sezonu warto poprosić o podstawowe informacje dotyczące tej umowy: nazwę ubezpieczyciela, okres ochrony, sumę ubezpieczenia, tabelę świadczeń i zakres terytorialny.

Samo stwierdzenie, że „klub ubezpiecza zawodników”, jest niewystarczające. Umowa może obejmować wyłącznie treningi prowadzone przez klub i zawody znajdujące się w oficjalnym kalendarzu. Ochrona może nie działać podczas samodzielnego treningu, zgrupowania organizowanego przez inny podmiot albo startu w zawodach bez zgłoszenia klubowego.

Znaczenie ma też wysokość sumy. Grupowe ubezpieczenia bywają konstruowane tak, aby zapewnić wszystkim zawodnikom podstawową ochronę przy możliwie niskiej składce. Wypłata po poważnym urazie może być więc znacznie niższa niż rzeczywiste koszty prywatnej operacji, rehabilitacji i wielomiesięcznej przerwy w aktywności.

Polisę klubową można uzupełnić indywidualnym NNW. Nie trzeba wybierać wyłącznie jednej z tych umów.

Kiedy klub ma obowiązek ubezpieczyć zawodnika?

Ustawa o sporcie przewiduje obowiązkowe NNW dla zawodników uczestniczących we współzawodnictwie sportowym organizowanym przez polski związek sportowy oraz dla członków kadry narodowej. W pierwszym przypadku obowiązek spoczywa na klubie będącym członkiem polskiego związku sportowego, natomiast w przypadku kadry narodowej – na właściwym związku.

Nie oznacza to, że każda osoba korzystająca z siłowni, szkółki, akademii albo lokalnego klubu automatycznie podlega obowiązkowemu NNW na podstawie tego przepisu. Trzeba ustalić status klubu, zawodnika oraz rodzaj współzawodnictwa.

Obowiązkowy charakter ubezpieczenia nie przesądza również o wysokiej sumie ani rozbudowanym zakresie. Zawodnik nadal powinien sprawdzić, jakie urazy są objęte ochroną i jakie świadczenie może rzeczywiście otrzymać.

Ubezpieczenie szkolne a kontuzja dziecka na treningu

Szkolne NNW może być kolejnym źródłem świadczenia po kontuzji dziecka. Rzecznik Finansowy wskazuje, że typowe ubezpieczenie szkolne działa przez cały rok, całodobowo, zarówno w szkole, jak i poza nią. Ochrona może więc obejmować również uraz powstały na zajęciach klubu sportowego, podczas wakacji lub w czasie samodzielnej aktywności.

Zawsze należy jednak przeczytać warunki konkretnej umowy. Polisa może zawierać wyłączenia dotyczące sportu wyczynowego, zawodów, dyscyplin wysokiego ryzyka albo aktywności wymagających dodatkowego rozszerzenia.

Rodzic powinien też sprawdzić sumę ubezpieczenia. Tania grupowa polisa może wypłacić niewielkie świadczenie, nawet jeśli uraz wymaga długiego leczenia. Szkolne NNW można połączyć z indywidualnym ubezpieczeniem dziecka lub polisą klubową.

Czy można otrzymać świadczenie z kilku polis NNW?

Tak. Jeżeli zawodnik jest objęty kilkoma polisami NNW i każda z nich obejmuje dane zdarzenie, może zgłosić kontuzję do każdego ubezpieczyciela.

Świadczenia z NNW mogą się kumulować, ponieważ ich wysokość jest ustalana na podstawie warunków poszczególnych umów, a nie przez prosty zwrot jednej rzeczywistej szkody. Rzecznik Finansowy potwierdza możliwość uzyskania wypłat z kilku posiadanych polis NNW za to samo zdarzenie.

Możliwe jest więc równoległe zgłoszenie urazu na przykład z polisy klubowej, indywidualnego NNW, ubezpieczenia szkolnego oraz wypadkowego rozszerzenia polisy na życie.

Inaczej mogą być rozliczane refundacje konkretnych kosztów, takich jak rachunki za rehabilitację, operację lub sprzęt ortopedyczny. W tym przypadku trzeba sprawdzić zasady dokumentowania wydatków i limity obowiązujące w każdej umowie. Nie należy automatycznie zakładać, że ten sam rachunek zostanie wielokrotnie zwrócony w pełnej wysokości.

Polisa na życie z ochroną wypadkową

Ubezpieczenie na życie może zawierać dodatkowe umowy przewidujące wypłatę po złamaniu, operacji, pobycie w szpitalu, trwałym uszczerbku albo czasowej niezdolności do pracy.

Świadczenie może zostać ustalone kwotowo. Przykładowo konkretna operacja albo uraz jest przypisany do określonej wartości w tabeli. W innym wariancie wypłata zależy od procentu uszczerbku i sumy wskazanej dla rozszerzenia wypadkowego.

Sama podstawowa polisa na życie, obejmująca wyłącznie śmierć ubezpieczonego, nie musi wypłacić żadnych pieniędzy po kontuzji. Trzeba sprawdzić wykaz aktywnych umów dodatkowych.

Znaczenie może mieć także karencja, chociaż w ochronie od następstw nagłych wypadków bywa ona stosowana inaczej niż w przypadku chorób. Decydujące są zapisy konkretnej umowy.

Kontuzja podczas zawodów za granicą

Podczas zagranicznego wyjazdu potrzebna może być polisa turystyczna obejmująca nie tylko NNW, ale przede wszystkim koszty leczenia, transportu medycznego, ratownictwa i assistance.

NNW zapewnia świadczenie za następstwa urazu, ale samo w sobie nie musi pokryć rachunku wystawionego przez zagraniczny szpital. Koszty leczenia stanowią osobny element polisy.

Standardowa ochrona turystyczna najczęściej obejmuje rekreacyjne uprawianie popularnych sportów. Zawody, trening wyczynowy, kolarstwo górskie, sporty wodne, wspinaczka lub inne aktywności mogą wymagać rozszerzenia. Rzecznik Finansowy podkreśla, że zakres zależy od definicji w OWU, a przy wyjeździe sportowym należy sprawdzić koszty leczenia, ratownictwo, transport, NNW, OC i assistance.

Polisę należy dopasować także do kraju, w którym odbywają się zawody. Koszty leczenia, transportu oraz akcji ratowniczej mogą znacznie różnić się w zależności od miejsca i dyscypliny.

Kiedy można dochodzić roszczenia z OC sprawcy?

Jeżeli kontuzja została spowodowana przez inną osobę, możliwe jest skierowanie roszczenia do sprawcy albo jego ubezpieczyciela OC. Nie wystarcza jednak samo uczestnictwo drugiej osoby w zdarzeniu.

Zgodnie z ogólną zasadą Kodeksu cywilnego odpowiedzialność powstaje, gdy ktoś ze swojej winy wyrządził drugiemu szkodę. Trzeba więc wykazać szkodę, zawinione działanie lub zaniechanie oraz związek pomiędzy zachowaniem sprawcy a powstałym urazem.

Przykładem może być celowe lub rażąco niebezpieczne zachowanie zawodnika, naruszenie zasad dyscypliny, zepchnięcie uczestnika z trasy albo użycie niesprawnego sprzętu przez osobę odpowiedzialną za jego przygotowanie.

Nie każda kolizja na boisku lub upadek podczas rywalizacji prowadzi jednak do odpowiedzialności. Sport wiąże się z typowym ryzykiem kontaktu, utraty równowagi i przeciążenia organizmu. Ocena zależy od reguł dyscypliny oraz dokładnego przebiegu zdarzenia.

Z OC można dochodzić więcej niż z NNW

NNW wypłaca świadczenie według tabeli i sumy zapisanej w umowie. Roszczenie z OC odpowiedzialnego sprawcy może natomiast obejmować rzeczywiste skutki szkody.

W zależności od okoliczności można dochodzić między innymi zwrotu uzasadnionych kosztów leczenia i rehabilitacji, rekompensaty utraconych dochodów, kosztów opieki oraz zadośćuczynienia za ból i cierpienie.

Jeżeli sprawca posiada odpowiednie OC, poszkodowany może skierować roszczenie bezpośrednio do jego ubezpieczyciela. Taką możliwość przewiduje art. 822 Kodeksu cywilnego.

Wypłata z własnego NNW nie musi wykluczać dochodzenia roszczenia z OC. Są to dwa różne rodzaje ochrony, oparte na odmiennych zasadach.

Czy organizator zawodów odpowiada za kontuzję?

Organizator nie odpowiada automatycznie za każdy uraz uczestnika. Kontuzja może wynikać z typowego ryzyka dyscypliny, błędu samego zawodnika albo zdarzenia, któremu nie można było zapobiec przy zachowaniu wymaganej staranności.

Roszczenie może jednak powstać, jeśli przyczyną był na przykład nieprawidłowo zabezpieczony teren, niewłaściwe oznaczenie przeszkody, dopuszczenie niesprawnego urządzenia, brak wymaganej obsługi albo zaniechanie reakcji na wcześniej zgłaszane zagrożenie.

Odpowiedzialność może dotyczyć również właściciela hali, siłowni, boiska albo innego obiektu, jeżeli uraz powstał z powodu jego zaniedbania.

Oświadczenie uczestnika, że startuje „na własną odpowiedzialność”, nie oznacza, że organizator może z góry wyłączyć odpowiedzialność za każde własne zawinione działanie. Każdy przypadek wymaga jednak osobnej oceny prawnej i dowodowej.

OC organizatora imprezy masowej

W przypadku odpłatnej imprezy spełniającej ustawową definicję imprezy masowej jej organizator ma obowiązek zawarcia ubezpieczenia OC za szkody wyrządzone uczestnikom. Nie każde zawody, bieg lub turniej są jednak imprezą masową w rozumieniu ustawy.

Posiadanie obowiązkowego OC przez organizatora nadal nie oznacza automatycznej wypłaty po każdej kontuzji. Musi istnieć podstawa odpowiedzialności organizatora, a zdarzenie powinno mieścić się w zakresie umowy.

Po wypadku warto zabezpieczyć regulamin, potwierdzenie udziału, numer startowy, nagrania, zdjęcia miejsca i dane świadków. Materiały te mogą mieć decydujące znaczenie przy ustalaniu przyczyny urazu.

Czy kontuzja sportowca może być wypadkiem przy pracy?

W przypadku osoby zatrudnionej jako zawodnik zdarzenie może zostać ocenione jako wypadek przy pracy, jeżeli spełnia ustawowe warunki i pozostaje w związku z wykonywaniem obowiązków.

ZUS wskazuje również, że wypadek powstały podczas zawodów lub treningu osoby pobierającej stypendium sportowe jest traktowany jako zdarzenie objęte ubezpieczeniem wypadkowym, jeżeli wystąpił w okresie tego ubezpieczenia.

Może to otwierać drogę do świadczeń z systemu wypadkowego, ale potrzebne jest właściwe postępowanie powypadkowe i dokumentacja zdarzenia. Prywatne NNW może działać równolegle, jeśli jego warunki obejmują sport zawodowy lub wyczynowy.

Inaczej wygląda sytuacja pracownika, który dobrowolnie bierze udział w prywatnym treningu po godzinach. Sam fakt pozostawania w stosunku pracy nie powoduje, że każda aktywność sportowa staje się wypadkiem przy pracy.

Leczenie z NFZ a pieniądze z polisy

Ubezpieczenie zdrowotne w NFZ zapewnia dostęp do świadczeń medycznych zgodnie z zasadami systemu publicznego. Nie jest jednak polisą NNW i nie wypłaca automatycznie jednorazowej kwoty za złamanie, zerwanie więzadła albo procent uszczerbku.

Własne NNW lub polisa na życie może wypłacić świadczenie niezależnie od tego, czy leczenie odbywało się publicznie, czy prywatnie. Decydujące jest spełnienie warunków umowy i przedstawienie odpowiedniej dokumentacji.

Zwrot prywatnych kosztów rehabilitacji, badań i sprzętu zależy od tego, czy polisa zawiera takie rozszerzenie oraz jaki limit został ustalony.

Dlaczego samo rozpoznanie kontuzji może nie wystarczyć?

Ubezpieczyciel bada nie tylko nazwę urazu, ale również przyczynę jego powstania. NNW obejmuje następstwa zdarzenia spełniającego definicję nieszczęśliwego wypadku.

Problem może pojawić się przy urazach przeciążeniowych rozwijających się stopniowo. Ból kolana narastający przez kilka miesięcy, przeciążenie ścięgna albo zmiany zwyrodnieniowe nie muszą zostać uznane za skutek jednego nagłego zdarzenia.

Inaczej może wyglądać zerwanie więzadła po nagłym skręceniu kolana podczas konkretnego meczu. Dlatego pierwsza dokumentacja medyczna powinna opisywać nie tylko diagnozę, ale również datę i mechanizm urazu.

W przypadku kontuzji ujawniającej się stopniowo potrzebna może być szczegółowa analiza dokumentacji i definicji zawartych w OWU.

Najczęstsze wyłączenia ochrony

Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty, jeżeli aktywność znajdowała się poza zakresem polisy. Szczególnego sprawdzenia wymagają wyłączenia dotyczące sportu wyczynowego, zawodowego, ekstremalnego lub wysokiego ryzyka.

Znaczenie mogą mieć również udział w zawodach bez wymaganego rozszerzenia, brak odpowiednich uprawnień, niestosowanie wymaganego sprzętu ochronnego, użycie alkoholu lub innych substancji, celowe spowodowanie urazu oraz naruszenie zasad bezpieczeństwa.

Nie można opierać się wyłącznie na potocznej ocenie dyscypliny. Rzecznik Finansowy zwraca uwagę, że klasyfikacje ubezpieczycieli różnią się, a ostateczny zakres wynika z OWU.

Jakie dokumenty przygotować po kontuzji?

Do zgłoszenia roszczenia mogą być potrzebne:

• karta informacyjna z SOR, izby przyjęć lub pierwszej konsultacji;
• wyniki badań obrazowych, w tym RTG, USG, tomografii lub rezonansu;
• rozpoznanie lekarskie i opis mechanizmu urazu;
• historia leczenia, rehabilitacji i ewentualnej operacji;
• zaświadczenie o zakończeniu leczenia, jeżeli wymaga tego polisa;
• protokół sporządzony przez klub, szkołę, organizatora lub właściciela obiektu;
• potwierdzenie udziału w treningu albo zawodach;
• dane świadków, zdjęcia i nagrania zdarzenia;
• numer polisy klubowej lub organizatora;
• rachunki za leczenie, rehabilitację, sprzęt ortopedyczny i leki;
• dokumenty dotyczące niezdolności do pracy i utraconych dochodów, jeśli roszczenie jest kierowane z OC;
• informacje o pozostałych polisach NNW, z których kontuzja będzie zgłaszana.

Dokumentację warto gromadzić od pierwszego dnia. Późniejsze odtworzenie przebiegu zdarzenia może być trudne, szczególnie gdy organizator nie sporządził protokołu, a nagrania zostały usunięte.

Kiedy zgłosić kontuzję?

Zdarzenie warto zgłosić możliwie szybko, ale moment ustalenia ostatecznej wysokości świadczenia może zależeć od rodzaju polisy.

Jeżeli umowa wypłaca określoną kwotę za złamanie lub operację, roszczenie może zostać rozpatrzone na podstawie rozpoznania i dokumentacji zabiegu. Przy trwałym uszczerbku ubezpieczyciel może poczekać na zakończenie leczenia lub ustabilizowanie stanu zdrowia.

Nie należy jednak odkładać samego zawiadomienia do końca rehabilitacji. W OWU mogą znajdować się terminy zgłoszenia zdarzenia, dostarczenia dokumentów albo wykonania określonych badań.

Co sprawdzić przed kolejnym treningiem lub sezonem?

1. Czy polisa obejmuje dokładnie tę dyscyplinę i sposób jej uprawiania?
2. Czy ochrona działa podczas treningów, zawodów, zgrupowań i samodzielnej aktywności?
3. Czy obejmuje sport amatorski, wyczynowy lub zawodowy?
4. Jaka jest suma ubezpieczenia i wypłata za najczęstsze kontuzje?
5. Czy polisa zawiera zwrot kosztów rehabilitacji, operacji i sprzętu ortopedycznego?
6. Czy działa w Polsce i za granicą?
7. Czy klub posiada własne NNW i jaka jest jego suma?
8. Czy polisa na życie zawiera aktywne rozszerzenia wypadkowe?
9. Jak ubezpieczyciel klasyfikuje udział w zawodach?
10. Czy wymagane są kask, ochraniacze, licencja lub inne zabezpieczenia?
11. Czy ochrona obejmuje następstwa przeciążeń i urazów bez trwałego uszczerbku?
12. Jakie wyłączenia dotyczą alkoholu, regulaminu zawodów i stanu zdrowia sprzed wypadku?

Najlepszy moment na sprawdzenie tych informacji przypada przed rozpoczęciem sezonu, a nie dopiero po kontuzji.